明确大病保险属性

日期:2015-06-11来源:乌兰察布市保险行业协会

 

   2012年8月,国家正式启动大病保险工作。目前,已有16家保险公司作为经办服务商积极参与。保险监管部门高度重视,2015年,保监会再次将“推动大病保险全面铺开”作为年度突出抓好的几件大事之一,持续发力推进。

 大病保险开展将近3年,保险业参与大病保险制度主要有以下三个特点:一是覆盖进度快。截至2014年底,共有16家保险公司在全国27个省(区、市)265个地市(含新疆兵团14个师)的2128个县区(含新疆兵团175个团场)开展大病保险,覆盖人口7亿人,占应覆盖人数的近70%。二是业务经办规范。积极组织行业认真贯彻六部委文件规定,主动对接、参与各地大病保险政策制定、方案设计和招投标等工作,制定出台一系列的指导意见和管理制度,不断强化加大对大病保险监管力度,切实发挥商保公司在精算信息、专业服务和风险管理等方面的优势,努力提供高效便捷的经办服务,确保大病保险业务平稳有序开展。三是政策效果好。参保群众的保障水平普遍提高了10-15个百分点, “因大病致贫”“因大病返贫”现象得到有效缓解,基本医保基金保障效应得到放大,参保群众得到实惠,社会各界的评价是积极的、正面的。

 大病保险要健康持续发展,目前最迫切需要解决三个问题:一是要明确大病保险的本质属性,这一问题关系到大病保险的制度设计和政策制定。关于大病保险的本质属性,有的人认为大病保险由商业保险机构承办,应该按照一般商业健康保险来对待。笔者认为,大病保险是基本医保制度的拓展和延伸,大病保险所筹资金全部来源于新农合和城镇居民基本医保基金,具有明显的准公共产品性质。因此,大病保险是一项政策性保险,而不是一般的商业保险。开展大病保险必须始终坚持“政府主导、管办分离、市场运作、适度竞争”原则,明确政府有关部门要在大病保险开展中发挥主导和监督作用,负责制定基本政策、组织协调、资金筹集、监督管理等职责;商业保险机构积极响应政府要求,通过竞争承办大病保险,不应也不得从中赚取高额利润,做到保本微利甚至不亏即可。把大病保险的本质属性搞清楚了,大病保险制度才能健康持续发展。二是保险公司要深度介入医疗行为管控,真正发挥商业机构的优势。国家让保险公司承办大病保险,主要是想通过商业保险这种市场化机制,发挥保险机构在精算、风险管理、独立核算、机构网络、信息系统等方面的优势,实现大病保险“保障水平更高、风险管控更强、运营成本更低、服务质量更优”。特别是以大病保险为抓手,促进医疗行为的规范,控制医疗费用不合理的过快增长,是解决基本医保基金收支平衡压力的根本举措。要实现这个目的,就必须允许保险公司深度介入医保的过程管理,允许保险公司的信息系统与医疗机构和社保机构的信息系统对接。只有这样,保险公司的作用才能真正发挥,才能控制不合理医疗费用的过快增长,推动医保体系的可持续运行。三是要加强监管,维护市场秩序。一方面要完善大病保险制度,我们正在制定大病保险投标管理、独立核算、市场退出等相关制度,进一步夯实大病保险运行的制度基础;另一方面要加强市场检查,及时处置违法违规行为,维护大病保险市场秩序。同时,督促保险公司加强自身能力建设,增强承办大病保险的能力,推动大病保险健康发展。

科学合理确定筹资标准筹资标准是否科学合理,关系到大病保险制度的可持续运行。从大病保险两年多来的实践看,确定筹资标准的科学合理,必须坚持“一个基础”“两个维度”。“一个基础”是以历史经验数据为基础;“两个维度”,一是要看“事前”,即大病保险的筹资标准是如何确定的。筹资标准应该是通过严格的精算确定的,要充分考虑到统筹地区的医疗卫生状况、历年医疗报销情况、经济社会发展水平、医疗费用增长等诸多因素,不是随便一拍脑袋就能确定下来的。二是要看“事后”,即保单年度结束后,分析大病保险的赔付情况。科学合理的筹资标准应该既能满足统筹地区老百姓的合理医疗报销需求,切实减轻群众的医疗负担,又能覆盖商业保险机构合理的承办费用,实现收支平衡、保本微利。以数据为基础、事前事后两个维度是我们确定筹资标准是否科学合理的重要依据。

合理统筹层次目前,大病保险省级统筹项目有13个,地市级统筹项目有201个,县区级统筹项目有178个。大病保险是基本医保制度的拓展和延伸,大病保险制度不可能完全脱离基本医保制度。而目前我国基本医保制度既有县级统筹,也有地市级统筹,还有省级统筹,各地不一样。各地在开展大病保险时,必然会考虑到本地基本医保制度的实际情况。但是,从风险分摊和持续发展的角度来看,大病保险的统筹层次还是高一些比较好。统筹层次高,既可以提高大病保险制度的抗风险能力,有利于大病保险制度的健康持续发展,又可以降低管理成本,将更多的钱用于群众医疗费用的报销,减轻群众医疗负担。大病保险在推进过程中,一要坚持地市级统筹起步,地域辽阔、人口较少的要实行省级统筹,鼓励有条件的省(区、市)积极探索省级统筹;二要逐步实现城乡居民统筹,如果城乡群众有不同的筹资标准,可以提供几个保障档次与之相对应。